Ménopause et santé osseuse : prévenir l'ostéoporose

Dans ma consultation de ménopause, j’aborde systématiquement la santé osseuse car c’est l’un des aspects les plus lourds de conséquences — et les plus négligés — de la transition ménopausique. La plupart des femmes associent la ménopause aux bouffées de chaleur, aux troubles du sommeil et aux changements d’humeur. Ces symptômes sont visibles et immédiats. Mais ce qui arrive à vos os est silencieux, progressif et potentiellement dévastateur. Les œstrogènes jouent un rôle essentiel dans le maintien de la densité osseuse, et lorsque leur taux diminue, la perte osseuse s’accélère de manière spectaculaire. L’ostéoporose touche une femme sur trois après 50 ans au Royaume-Uni, pourtant elle n’est souvent évoquée qu’après une fracture — moment où des dommages significatifs et irréversibles ont déjà pu se produire.

La bonne nouvelle, c’est que la perte osseuse n’est pas inévitable. Avec une évaluation adaptée, un traitement précoce et des changements ciblés du mode de vie, vous pouvez protéger vos os pour les décennies à venir. En tant que gynécologue formée en France et exerçant désormais à Londres, je considère qu’il est de ma responsabilité d’aborder ce sujet de manière proactive avec chaque femme approchant ou traversant la ménopause, plutôt que d’attendre qu’un problème se manifeste.

Comment la ménopause affecte-t-elle la santé osseuse ?

Les œstrogènes soutiennent l’activité des ostéoblastes — les cellules responsables de la formation de nouveau tissu osseux. Ils freinent également les ostéoclastes, les cellules qui détruisent l’os. Lorsque le taux d’œstrogènes diminue pendant la périménopause et la ménopause, cet équilibre soigneusement maintenu bascule nettement en faveur de la résorption. Le résultat est une perte osseuse accélérée. Les femmes peuvent perdre jusqu’à 20 % de leur densité osseuse dans les cinq à sept années suivant la ménopause — un rythme qui dépasse largement la perte osseuse progressive liée à l’âge qui touche les deux sexes.

Ce que beaucoup de mes patientes ne réalisent pas, c’est que cette fenêtre de perte rapide est limitée dans le temps mais critique. L’os perdu pendant ces années est très difficile à récupérer par la suite. C’est pourquoi j’insiste sur une évaluation précoce et, lorsque c’est justifié, une intervention précoce. Attendre l’âge de 65 ou 70 ans pour penser à la santé osseuse signifie manquer la période où le traitement est le plus efficace.

Certains facteurs augmentent davantage votre risque :

• Antécédents familiaux d’ostéoporose ou de fracture de la hanche
• Ménopause précoce (avant 45 ans) ou insuffisance ovarienne prématurée
• Poids corporel ou IMC faible
• Tabagisme ou consommation excessive d’alcool
• Utilisation prolongée de corticoïdes (comme la prednisolone pour l’asthme ou les maladies auto-immunes)
• Mode de vie sédentaire avec peu d’activité en charge
• Pathologies affectant l’absorption des nutriments (maladie cœliaque, maladies inflammatoires de l’intestin)
• Antécédents de troubles du comportement alimentaire, en particulier l’anorexie mentale, qui peut causer des dommages osseux durables
• Utilisation prolongée de certains médicaments dont les inhibiteurs de l’aromatase, certains anti-épileptiques et les inhibiteurs de la pompe à protons

Comprendre l’ostéodensitométrie DEXA : ce que signifient les résultats

L’ostéodensitométrie DEXA (absorptiométrie biphotonique à rayons X) est l’examen de référence pour mesurer la densité minérale osseuse. C’est un examen rapide, indolore et à faible irradiation qui mesure la densité en deux sites clés : le rachis lombaire et la hanche. Je recommande une DEXA pour :

• Toutes les femmes ménopausées présentant un ou plusieurs facteurs de risque d’ostéoporose
• Les femmes ayant eu une ménopause précoce (avant 45 ans) ou une insuffisance ovarienne prématurée
• Les femmes sous traitement prolongé par corticoïdes ou l’ayant été
• Toute personne ayant eu une fracture de fragilité — une fracture survenue suite à une chute mineure ou même un éternuement
• Les femmes débutant un THS où la protection osseuse est une indication principale, afin de disposer d’une valeur de base pour suivre l’évolution

Interpréter le T-score

Vos résultats sont exprimés en T-score, qui compare votre densité osseuse à celle d’un adulte jeune en bonne santé au pic de masse osseuse. L’interprétation est simple :

• T-score supérieur à −1,0 : Densité osseuse normale
• T-score entre −1,0 et −2,5 : Ostéopénie — densité osseuse réduite, pas encore dans la zone d’ostéoporose, mais justifiant une surveillance et souvent des mesures hygiéno-diététiques
• T-score de −2,5 ou moins : Ostéoporose — densité osseuse significativement réduite avec un risque fracturaire accru

J’explique toujours à mes patientes que le T-score n’est qu’une pièce du puzzle. J’utilise également l’outil FRAX, qui combine le T-score avec d’autres facteurs de risque cliniques — âge, poids, tabagisme, antécédents de fractures, antécédents familiaux et prise de corticoïdes — pour calculer une probabilité personnalisée de fracture majeure à dix ans. Cela m’aide, ainsi que la patiente, à prendre des décisions éclairées sur la nécessité d’un traitement.

À quelle fréquence faire une DEXA ?

Pour les femmes avec une densité osseuse normale et sans facteurs de risque significatifs, une DEXA de contrôle tous les trois à cinq ans est généralement suffisante. Pour celles avec une ostéopénie, je recommande habituellement un contrôle à deux ou trois ans pour évaluer le rythme de perte. Si une femme est sous traitement pour l’ostéoporose, je répète généralement la DEXA à deux ans pour confirmer l’efficacité du traitement. Le contexte est important, et j’individualise toujours le calendrier de surveillance.

Le rôle du THS dans la protection osseuse

Le traitement hormonal substitutif (THS) est le traitement le plus efficace pour prévenir la perte osseuse liée à la ménopause. Les recommandations actuelles de la British Menopause Society et de NICE soutiennent l’utilisation du THS pour la prévention de l’ostéoporose chez les femmes à risque accru, en particulier lorsqu’il est initié dans les dix ans suivant le début de la ménopause.

Quels types de THS sont les meilleurs pour les os ?

Tous les régimes de THS contenant des œstrogènes systémiques offrent une protection osseuse, mais certains sont particulièrement bien documentés. Dans ma pratique, je prescris le plus souvent :

• Patchs ou gel d’œstradiol transdermique associés à la progestérone microniseé (pour les femmes avec utérus). Ce régime bio-identique est bien toléré, présente un risque plus faible de thrombose veineuse que les préparations orales et offre une protection osseuse fiable.
• Œstrogènes conjugués ou œstradiol par voie orale, qui disposent du recul le plus long en termes de preuves de réduction des fractures. L’essai Women’s Health Initiative a démontré une réduction significative des fractures de la hanche et vertébrales avec le THS oral.
• Tibolone, un stéroïde synthétique à activité œstrogénique, progestative et faiblement androgénique, dont il a été démontré qu’il améliore la densité osseuse et réduit le risque fracturaire. Il est parfois préféré par les femmes qui présentent également une baisse de libido, car la composante androgénique peut soutenir le désir sexuel.

Le THS bio-identique — utilisant des hormones structurellement identiques à celles produites par les ovaires — est bien toléré par la plupart des femmes et offre des bénéfices qui vont bien au-delà de la santé osseuse : protection cardiovasculaire, amélioration de l’humeur et du sommeil, et une meilleure qualité de vie globale.

L’essentiel est une évaluation précoce et une approche individualisée. Le THS est le plus efficace lorsqu’il est commencé pendant la périménopause ou le début de la postménopause, avant qu’une perte osseuse significative ne se soit produite. Une approche de médecine fonctionnelle peut également aider à identifier les carences nutritionnelles — comme la vitamine D, le magnésium ou la vitamine K2 — qui contribuent à la perte osseuse.

Les bisphosphonates : quand je les envisage

Pour les femmes qui ne peuvent pas prendre de THS, ou pour lesquelles le THS seul est insuffisant, les bisphosphonates sont la classe de médicaments la plus couramment prescrite pour l’ostéoporose. Ces médicaments agissent en ralentissant l’activité des ostéoclastes, les cellules qui détruisent l’os. Les options les plus utilisées sont l’aléndronate (comprimé oral hebdomadaire) et le risédronate (hebdomadaire ou mensuel). Pour les femmes qui tolèrent mal les bisphosphonates oraux, l’acide zolédronique intraveineux (administré une fois par an) est une alternative.

Je constate que beaucoup de patientes s’inquiètent au sujet des bisphosphonates, en particulier concernant les effets secondaires rares dont elles ont pu lire sur internet, comme l’ostéonécrose de la mâchoire ou les fractures atypiques du fémur. Je prends toujours le temps de discuter ouvertement de ces préoccupations. La réalité est que ces complications sont extrêmement rares — touchant moins d’une patiente sur 10 000 par an — et doivent être mises en balance avec le risque très réel et fréquent de fractures ostéoporotiques. Une fracture de la hanche chez une femme âgée présente un taux de mortalité d’environ 20 % dans l’année, et beaucoup de survivantes ne retrouvent jamais leur autonomie complète. Le rapport bénéfice-risque du traitement par bisphosphonates est très largement favorable pour les femmes atteintes d’ostéoporose avérée.

J’envisage généralement les bisphosphonates lorsque :

• Le T-score est de −2,5 ou moins, ou le score FRAX indique un risque élevé de fracture à dix ans
• La femme a déjà subi une fracture de fragilité
• Le THS est contre-indiqué ou la patiente préfère ne pas l’utiliser
• La perte osseuse se poursuit malgré le THS et les mesures hygiéno-diététiques

La durée du traitement est généralement réévaluée après trois à cinq ans. Je discute avec mes patientes du concept de « vacances thérapeutiques », pendant lesquelles le médicament est mis en pause tandis que l’effet protecteur osseux persiste, avant de réévaluer la nécessité de reprendre le traitement.

Facteurs liés au mode de vie : au-delà du calcium

Que vous preniez ou non un THS ou des bisphosphonates, les facteurs de mode de vie suivants font une différence mesurable et significative pour la santé osseuse. J’en discute avec chaque patiente dans ma consultation de ménopause :

Exercice en charge et renforcement musculaire

C’est le facteur modifiable le plus important pour la santé osseuse. L’os répond aux contraintes mécaniques — les forces exercées par la gravité et la contraction musculaire. Je recommande deux à trois séances par semaine de renforcement musculaire, en privilégiant les mouvements composés comme les squats, les fentes, le soulevé de terre et le travail avec bandes élastiques. La marche, le jogging, la danse et la montée d’escaliers stimulent également le maintien osseux. La natation et le vélo, bien qu’excellents pour la forme cardiovasculaire, ne sollicitent pas le squelette de la même manière et ne suffisent pas seuls pour la protection osseuse.

Vitamine D

La vitamine D est essentielle à l’absorption du calcium par l’intestin. Au Royaume-Uni, où l’ensoleillement est insuffisant pour une synthèse adéquate de vitamine D pendant une grande partie de l’année, la supplémentation est importante pour la plupart des femmes. Je recommande généralement 1 000 à 2 000 UI par jour, et je vérifie le taux de vitamine D dans le cadre de mon évaluation initiale. Certaines femmes, en particulier celles ayant une peau foncée, en surpoids ou avec une exposition solaire limitée, peuvent nécessiter des doses plus élevées pour atteindre des taux adéquats (généralement au-dessus de 75 nmol/L).

Calcium

Visez 700 à 1 200 mg par jour, idéalement par l’alimentation — produits laitiers, légumes verts à feuilles, laits végétaux enrichis, amandes, sardines et poissons en conserve avec arêtes. Je privilégie le calcium alimentaire plutôt que les suppléments lorsque c’est possible, car certaines données suggèrent que la supplémentation à très haute dose peut être associée à un risque cardiovasculaire. Si des suppléments sont nécessaires, je conseille de les prendre en doses fractionnées avec les repas.

Protéines

Un apport adéquat en protéines soutient la masse musculaire, qui à son tour protège les os et réduit le risque de chute. J’encourage mes patientes à viser au moins 1 à 1,2 gramme de protéines par kilogramme de poids corporel par jour, répartis sur les repas. Cela devient de plus en plus important avec l’âge.

Autres nutriments

Le magnésium, la vitamine K2 et le zinc jouent tous un rôle de soutien dans le métabolisme osseux. Un bilan de médecine fonctionnelle peut identifier les carences spécifiques qui contribuent à la perte osseuse, permettant une supplémentation ciblée plutôt qu’une approche standardisée.

Réduction du risque de chute

Pour les femmes avec une ostéopénie ou une ostéoporose avérée, prévenir les chutes est tout aussi important que renforcer les os. Je recommande des exercices d’équilibre comme le tai chi ou le maintien sur une jambe, des contrôles réguliers de la vue, des chaussures adaptées, et des mesures de sécurité à domicile comme l’élimination des obstacles et l’installation de barres d’appui dans la salle de bain. C’est une conversation que j’ai avec chaque patiente à risque.