Le THS en 2026 : démêler les faits de la peur

Peu de sujets en santé des femmes génèrent autant de confusion que le traitement hormonal substitutif. Malgré des preuves accablantes de ses bénéfices lorsqu'il est prescrit de manière appropriée, de nombreuses femmes restent inutilement craintives — souvent à cause d'informations obsolètes qui ont été largement démenties par la recherche moderne. Dans mon cabinet, je consacre une part importante de chaque consultation ménopause à déconstruire les mythes que les patientes ont absorbés via les gros titres, les réseaux sociaux ou des amies bien intentionnées. Alors permettez-moi d'aborder directement les plus tenaces.

D'où vient la peur ?

La principale source d'anxiété concernant le THS est l'étude Women's Health Initiative (WHI), publiée en 2002. Cette étude suggérait des liens entre le THS et un risque accru de cancer du sein, de maladies cardiovasculaires et d'AVC. La couverture médiatique qui a suivi a été spectaculaire, et des millions de femmes ont arrêté leur THS du jour au lendemain.

Ce qui s'est passé ensuite est instructif : les données originales ont été réanalysées, la méthodologie de l'étude a été sévèrement critiquée, et les recherches ultérieures ont dressé un tableau bien plus nuancé. L'étude WHI utilisait des œstrogènes conjugués équins (dérivés d'urine de jument) combinés à l'acétate de médroxyprogéstérone (un progestatif synthétique) — des formulations anciennes qui ne correspondent pas à ce que nous prescrivons aujourd'hui. L'âge moyen des participantes était de 63 ans, et beaucoup étaient à plus d'une décennie de la ménopause. Certaines étaient fumeuses avec des maladies cardiovasculaires préexistantes. C'est un scénario fondamentalement différent de la prescription d'hormones bio-identiques modernes à une femme symptomatique de 48 ans.

Les propres données de suivi de l'étude WHI, publiées au cours des deux décennies suivantes, ont en fait montré que les femmes ayant commencé le THS plus près de la ménopause présentaient une mortalité cardiovasculaire réduite. Le bras œstrogènes seuls de l'étude (pour les femmes sans utérus) montrait une diminution du risque de cancer du sein. Ces résultats n'ont quasiment pas fait la une des journaux.

Mythe par mythe : les faits

Mythe : le THS provoque le cancer du sein.

La réalité est plus nuancée qu'un titre ne le permet. Le THS à base d'œstrogènes seuls n'augmente pas le risque de cancer du sein — en fait, les données de la WHI ont montré une légère diminution. Le THS combiné (œstrogènes plus progestatif) comporte un léger surrisque en cas d'utilisation prolongée, mais son ampleur est fréquemment surestimée. Le risque supplémentaire est comparable à celui associé à la consommation de deux verres de vin par soir, à l'obésité ou à la sédentarité. L'utilisation de progestérone micronisée bio-identique plutôt que d'anciens progestatifs synthétiques semble comporter un risque encore plus faible. Ce que je dis à mes patientes, c'est qu'il s'agit d'un risque réel mais faible qui doit être mis en balance avec les bénéfices très concrets du traitement et les risques avérés d'une ménopause non traitée, notamment l'ostéoporose et les maladies cardiovasculaires.

Mythe : le THS est « contre nature ».

Les hormones bio-identiques — le 17-bêta œstradiol et la progestérone micronisée — sont moléculairement identiques aux hormones que vos ovaires ont produites pendant des décennies avant la ménopause. Elles sont dérivées de sources végétales (igname) et sont de structure bio-identique. Remplacer une hormone que votre corps a cessé de fabriquer n'est pas plus « contre nature » que remplacer l'hormone thyroïdienne dans l'hypothyroïdie ou l'insuline dans le diabète. Qualifier le THS de non naturel est un préjugé culturel, pas un argument médical.

Mythe : il ne faut prendre le THS que quelques années.

C'est l'un des mythes les plus dommageables que je rencontre. Il n'existe pas de limite de durée arbitraire pour le THS. L'ancien conseil de limiter son utilisation à cinq ans reposait sur l'interprétation erronée de la WHI et a été remplacé par les recommandations actuelles. Le NICE, la British Menopause Society et l'International Menopause Society recommandent tous une approche individualisée — poursuivre le THS tant que les bénéfices l'emportent sur les risques, avec un suivi régulier. Nombre de mes patientes prennent un THS bien au-delà de la soixantaine, notamment pour la protection osseuse et la qualité de vie. La décision d'arrêter doit être la vôtre, prise avec votre médecin, et non dictée par un délai arbitraire.

Que disent les données actuelles ?

• Santé cardiovasculaire : Lorsqu'il est initié dans les 10 ans suivant la ménopause (la « fenêtre d'opportunité »), le THS est associé à une réduction du risque cardiovasculaire, et non à une augmentation
• Cancer du sein : Le risque avec un THS combiné (œstrogènes et progestatif) est faible et comparable à celui associé à la consommation de deux verres de vin par jour ou au surpoids. La progestérone bio-identique (progestérone micronisée) comporte un risque inférieur aux anciens progestatifs synthétiques
• Santé osseuse : Le THS est le traitement le plus efficace pour prévenir les fractures ostéoporotiques chez les femmes ménopausées
• Santé cérébrale : Des données émergentes suggèrent que le THS initié au bon moment pourrait avoir des effets protecteurs contre le déclin cognitif, bien que des recherches supplémentaires soient nécessaires
• Qualité de vie : Pour les femmes présentant des symptômes ménopausiques importants, le THS peut être transformateur — améliorant le sommeil, l'humeur, l'énergie, la fonction sexuelle et le bien-être général

Voies d'administration : pourquoi c'est important

La façon dont vous prenez votre THS compte autant que le fait de le prendre. Je prescris l'œstrogène transdermique (patchs ou gel appliqué sur la peau) comme approche de première intention, et voici pourquoi : l'œstrogène absorbé à travers la peau contourne entièrement le foie. Cela signifie qu'il ne comporte aucun risque accru de maladie thromboembolique veineuse (caillots sanguins) — contrairement aux comprimés d'œstrogène par voie orale, qui présentent un léger risque de thrombose veineuse car ils subissent un premier passage hépatique. L'œstrogène transdermique est sûr pour les femmes avec un IMC élevé, les femmes souffrant de migraines avec aura et les femmes ayant des antécédents de thrombose. Il est également sûr pour les fumeuses, bien que j'encourage naturellement le sevrage tabagique.

Pour la progestérone (nécessaire chez toute femme ayant un utérus, pour protéger l'endomètre), je prescris de la progestérone micronisée (Utrogestan) — soit par voie orale au coucher (où elle a un effet sédatif bénéfique favorisant le sommeil), soit, dans certains cas, via le stérilet Mirena, qui délivre la progestérone directement dans l'utérus.

Qui devrait et qui ne devrait pas prendre un THS

Le THS est adapté à la plupart des femmes présentant des symptômes ménopausiques gênants, en particulier si elles ont moins de 60 ans ou sont dans les 10 ans suivant leurs dernières règles. Les contre-indications absolues sont peu nombreuses : cancer du sein hormonodépendant en cours ou récent, maladie hépatique active, saignements vaginaux non expliqués, et maladie thromboembolique veineuse active (bien que l'œstrogène transdermique puisse rester une option dans certains cas de thrombose après avis spécialisé). Un antécédent personnel de thrombose n'est pas une contre-indication automatique si l'œstrogène transdermique est utilisé.

Pour la grande majorité des femmes symptomatiques, les bénéfices du THS l'emportent largement sur les risques. Le plus grand danger, dans mon expérience clinique, est le préjudice causé par l'absence de traitement — des années de mauvais sommeil, d'humeur basse, de confiance fracturée, de productivité perdue et de perte osseuse accélérée.

Débuter un THS : à quoi s'attendre

Je prépare mes patientes aux trois premiers mois, car c'est la période d'adaptation. Certaines femmes se sentent considérablement mieux en quelques jours. D'autres mettent 8 à 12 semaines avant de ressentir le plein bénéfice. Pendant cette phase d'ajustement, vous pouvez éprouver une tension mammaire, de légers ballonnements ou des saignements irréguliers — tout cela se résout généralement à mesure que votre corps s'adapte à des niveaux hormonaux stables.

Je revois généralement mes patientes à trois mois. À ce stade, nous évaluons la réponse symptomatique, vérifions les éventuels effets indésirables et ajustons les doses si nécessaire. Le THS n'est pas une prescription unique — il nécessite souvent un ajustement fin pour trouver la formulation, la dose et la voie d'administration qui vous conviennent exactement. Ce processus mérite la patience. Les femmes qui reviennent me voir lors de leur consultation de suivi à trois mois et me disent qu'elles se sentent redevenues elles-mêmes — c'est pour cela que je fais ce métier.