Baisse de libido : le point de vue d’une gynécologue

Dans ma pratique, la baisse de libido est l’un des motifs de consultation les plus fréquents — et pourtant l’un des moins abordés. Beaucoup de femmes souffrent en silence, pensant qu’une diminution du désir sexuel est simplement quelque chose qu’elles doivent accepter : une conséquence naturelle du vieillissement, de la maternité ou des exigences de la vie moderne. En réalité, la baisse de libido est un problème médical avec des causes identifiables et, dans la majorité des cas, des traitements efficaces. En tant que gynécologue formée en France et exerçant désormais à Londres, j’ai vu à quel point cette question peut affecter profondément la qualité de vie, l’estime de soi et les relations intimes. Je veux vous rassurer : il n’y a aucune raison de souffrir seule.

Vous n’êtes pas seule

Les études suggèrent que jusqu’à une femme sur trois connaît une baisse de désir sexuel à un moment de sa vie. Cela peut toucher les femmes de tout âge, bien que le problème devienne significativement plus fréquent pendant et après la transition ménopausique. Malgré cette prévalence, le sujet est rarement abordé spontanément en consultation, et encore plus rarement posé comme question par les professionnels de santé. Ce silence peut laisser les femmes se sentir isolées, frustrées, ou convaincues que quelque chose ne va pas fondamentalement chez elles.

Ce n’est pas le cas. Un changement de désir est un symptôme médical comme un autre, et il mérite une attention adaptée. Ce que je trouve le plus utile, c’est d’ouvrir la conversation franchement, sans jugement. Lorsque j’aborde le sujet de manière proactive en consultation, mes patientes me disent souvent qu’elles sont soulagées que quelqu’un ait enfin posé la question. Ce premier pas — simplement reconnaître le problème — peut en lui-même être thérapeutique.

Le lien avec la ménopause et la périménopause

Dans ma consultation de ménopause, le lien entre la baisse hormonale et la réduction de la libido est un sujet que j’aborde presque quotidiennement. La périménopause — les années précédant les dernières règles — commence souvent au début ou au milieu de la quarantaine et entraîne des fluctuations d’œstrogènes et de progestérone qui peuvent affecter l’humeur, le sommeil, l’énergie et le désir bien avant que les règles ne s’arrêtent réellement.

Ce que beaucoup de mes patientes ne réalisent pas, c’est que le taux de testostérone diminue également de manière régulière à partir de la fin de la vingtaine, et que ce déclin s’accélère pendant la transition ménopausique. Lorsqu’une femme atteint le milieu de la cinquantaine, son taux de testostérone circulante peut être de moitié inférieur à celui de la vingtaine. Comme la testostérone est un moteur clé du désir sexuel et de l’excitation chez la femme, ce changement hormonal explique souvent pourquoi la libido semble s’évaporer autour de la ménopause.

Le poids psychologique de la ménopause aggrave le problème. Les changements d’humeur, l’anxiété et la perte de confiance sont extrêmement fréquents pendant la périménopause et peuvent éroder l’intérêt sexuel sous un angle complètement différent. La privation de sommeil due aux sueurs nocturnes épuise davantage l’énergie et la motivation nécessaires à l’intimité. Ce que je recommande à mes patientes, c’est de considérer ces problèmes comme interconnectés : traiter la composante hormonale améliore souvent simultanément l’humeur, le sommeil et le désir.

Causes hormonales

Les hormones jouent un rôle central dans le désir sexuel féminin. Les principales causes hormonales de baisse de libido incluent :

• Baisse de testostérone : Bien que largement considérée comme une hormone masculine, la testostérone est essentielle au désir sexuel chez la femme. Ses taux diminuent progressivement à partir de la fin de la vingtaine et chutent plus nettement pendant la périménopause et la ménopause. Même des variations relativement légères peuvent avoir un impact notable sur l’excitation et le désir.
• Chute des œstrogènes : Particulièrement autour de la ménopause, la réduction des œstrogènes peut entraîner une sécheresse vaginale, un inconfort pendant les rapports et une perte consécutive d’intérêt pour l’intimité. Le THS peut aider à restaurer les taux d’œstrogènes et améliorer considérablement ces symptômes.
• Contraception hormonale : La pilule combinée et d’autres méthodes hormonales peuvent supprimer les taux de testostérone et augmenter la sex hormone-binding globulin (SHBG), qui lie la testostérone libre et réduit sa disponibilité. Dans mon expérience, certaines femmes constatent une amélioration nette du désir en passant à une méthode non hormonale ou à une formulation différente.
• Période post-partum : La combinaison de changements hormonaux, de l’allaitement (qui augmente la prolactine et supprime les œstrogènes), de la privation de sommeil et de la récupération physique après l’accouchement peut significativement impacter le désir. Je rassure les jeunes mères que c’est temporaire, bien que cela puisse prendre plus de temps que prévu pour se résoudre.
• Troubles thyroïdiens : L’hypothyroïdie et l’hyperthyroïdie peuvent toutes deux affecter la libido. Une thyroïde sous-active est particulièrement fréquente chez les femmes et passe souvent inaperçue, causant fatigue, prise de poids et humeur basse en plus de la baisse de désir.

Causes physiques

Plusieurs facteurs physiques peuvent contribuer à une diminution de la libido, soit directement, soit en rendant l’activité sexuelle inconfortable :

• Sécheresse vaginale et douleur pendant les rapports : Si les rapports sont douloureux, il est tout à fait naturel que le désir diminue. C’est particulièrement fréquent après la ménopause mais peut survenir à tout âge. Le terme médical est le syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGM), et il est bien plus traitable que beaucoup de femmes ne le réalisent.
• Dysfonction du plancher pelvien : La faiblesse ou la tension des muscles du plancher pelvien peut causer des douleurs pendant les rapports, des symptômes urinaires ou une sensation de pesanteur, autant de facteurs qui peuvent inhiber le désir. Un kinésithérapeute spécialiste du plancher pelvien peut faire une différence considérable.
• Maladies chroniques et fatigue : Des pathologies comme les troubles thyroïdiens, le diabète, les maladies auto-immunes et les syndromes douloureux chroniques peuvent toutes réduire l’énergie et l’intérêt pour la sexualité.
• Médicaments : Certains médicaments couramment prescrits, notamment certains antidépresseurs (en particulier les ISRS et les IRSN), les bêtabloquants, les antihypertenseurs et les antihistaminiques, sont connus pour affecter le désir sexuel comme effet secondaire. Je passe toujours en revue la liste des médicaments de mes patientes avec soin, car parfois un simple changement peut faire une différence significative.

Facteurs psychologiques et relationnels

Le désir n’existe pas dans un vide. Le bien-être émotionnel et la qualité de la relation sont intimement liés à l’intérêt sexuel. Je commence toujours par interroger mes patientes sur le stress, l’humeur, le sommeil et le contexte plus large de leur vie, car aborder ces facteurs peut être tout aussi important que traiter les facteurs hormonaux :

• Stress et santé mentale : L’anxiété, la dépression et le stress chronique sont parmi les causes les plus fréquentes de baisse de libido. La charge mentale du travail, des soins aux proches et des responsabilités domestiques — qui pèse de manière disproportionnée sur les femmes — laisse beaucoup d’entre elles avec le sentiment que l’intimité n’est qu’une demande de plus sur leur énergie.
• Image corporelle : Se sentir mal à l’aise ou insatisfaite de son corps peut rendre difficile le fait de se sentir désirable ou de profiter de l’intimité physique. Les changements liés à la grossesse, aux fluctuations de poids ou au vieillissement peuvent tous y contribuer.
• Dynamique relationnelle : Les conflits non résolus, le manque de connexion émotionnelle ou les attentes décalées autour de la sexualité peuvent tous éroder le désir avec le temps. Dans mon expérience, les couples qui peinent à communiquer sur leurs besoins constatent souvent que le désir diminue des deux côtés.
• Antécédents traumatiques : Les expériences passées de traumatisme sexuel ou d’abus peuvent avoir un impact durable et complexe sur la relation d’une femme avec l’intimité et le désir. Cela nécessite un accompagnement sensible et spécialisé, et je prends toujours soin d’aborder le sujet de manière sûre et sans jugement.

Le bilan diagnostique : ce que je recherche

Lorsqu’une femme vient me consulter pour une baisse de libido, je commence toujours par l’interroger sur la chronologie et le contexte du changement. Est-ce un schéma de toujours, ou s’est-il développé à un moment précis ? Est-il lié à une situation, ou affecte-t-il toutes les formes de désir ? Comprendre les nuances du problème m’aide à identifier les facteurs contributifs les plus probables.

Je procède ensuite à un interrogatoire médical complet et à une revue des médicaments, j’interroge sur les cycles menstruels, la contraception, le sommeil, l’humeur, le niveau de stress et la qualité de la relation intime. Cette conversation n’est jamais précipitée — c’est le fondement de tout ce qui suit.

Le bilan sanguin est une partie importante de l’évaluation. Je prescris systématiquement :

• Testostérone totale et libre : Des taux bas, en particulier lorsqu’ils s’accompagnent de symptômes, peuvent justifier un traitement par testostérone.
• Sex hormone-binding globulin (SHBG) : Un taux élevé de SHBG réduit la quantité de testostérone libre biologiquement active. Ce taux est fréquemment augmenté par la pilule contraceptive et peut persister même après son arrêt.
• Œstradiol : Pour évaluer le statut ménopausique et le degré de carence en œstrogènes.
• FSH (hormone folliculostimulante) : Aide à confirmer si une femme approche ou a atteint la ménopause.
• Fonction thyroïdienne (TSH et T4 libre) : Pour écarter une pathologie thyroïdienne, cause fréquente et facilement traitable de fatigue et de baisse de désir.
• Prolactine : Une prolactine élevée peut supprimer la libido et peut indiquer un problème sous-jacent nécessitant des investigations.
• NFS, ferritine et vitamine D : L’anémie, la carence en fer et le déficit en vitamine D sont remarquablement fréquents chez les femmes et contribuent à une fatigue qui sape le désir.

Si la douleur pendant les rapports est un facteur, je peux recommander un examen doux pour identifier les causes sous-jacentes telles que l’atrophie vaginale, les affections cutanées vulvaires, une infection ou une tension du plancher pelvien. Notre service de santé sexuelle peut également aider à écarter les infections qui peuvent contribuer à l’inconfort.

Options thérapeutiques : une approche personnalisée

Le traitement dépend entièrement de la cause sous-jacente et est toujours personnalisé. Ce que je trouve le plus efficace, c’est de combiner stratégies médicales et psychologiques, car la libido est rarement un problème à cause unique. Voici les principales approches que j’envisage :

Thérapie par testostérone

Les preuves en faveur de la supplémentation en testostérone chez les femmes avec une baisse de libido sont désormais bien établies, en particulier pour les femmes ménopausées. L’International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH) et la British Menopause Society soutiennent toutes deux son utilisation lorsqu’un trouble du désir sexuel hypoactif (TDSH) est diagnostiqué. Je prescris généralement la testostérone sous forme de crème ou de gel transdermique, appliqué quotidiennement à faible dose adaptée aux femmes — généralement un dixième de la dose masculine. La plupart des patientes constatent une amélioration du désir et de l’excitation dans les trois à six mois. Je surveille les taux à six semaines, trois mois, puis tous les six mois pour m’assurer que la dose reste adaptée et vérifier l’absence d’effets secondaires tels que l’acné ou l’excès de pilosité, rares à la bonne dose.

Substitution œstrogénique

Pour les femmes souffrant de sécheresse vaginale, d’inconfort pendant les rapports ou de symptômes urinaires, la restauration des œstrogènes est souvent transformatrice. Je peux prescrire un THS systémique s’il existe également des symptômes vasomoteurs (bouffées de chaleur, sueurs nocturnes), ou des œstrogènes vaginaux topiques (ovules, crème ou anneau d’œstradiol) si les symptômes sont principalement locaux. Beaucoup de femmes constatent qu’une fois les rapports redevenus confortables, le désir revient naturellement. Les œstrogènes vaginaux sont sûrs pour la grande majorité des femmes, y compris beaucoup de celles ayant des antécédents de cancer du sein, et peuvent être utilisés au long cours.

Thérapie psychosexuelle

Travailler avec un thérapeute psychosexuel formé peut être inestimable, en particulier lorsque les facteurs psychologiques ou relationnels sont prédominants. Les approches de thérapie cognitivo-comportementale (TCC), les techniques basées sur la pleine conscience et la thérapie de couple peuvent toutes aider. J’oriente fréquemment mes patientes vers des thérapeutes psychosexuels spécialisés et constate que la combinaison d’un traitement médical et d’un soutien psychologique donne les meilleurs résultats. Il ne s’agit pas d’attribuer un blâme — il s’agit de comprendre l’interaction complexe entre le corps, l’esprit et la relation.

Révision des médicaments

Si un ISRS ou un autre médicament contribue au problème, je travaille avec la patiente et son généraliste ou psychiatre pour explorer des alternatives. Le passage au bupropion ou à la mirtazapine, par exemple, peut préserver les bénéfices pour la santé mentale tout en réduisant l’impact sur la libido. Cela doit toujours être fait avec prudence et en collaboration.

Quand orienter vers un autre spécialiste

Dans certains cas, j’oriente vers d’autres spécialistes : un endocrinologue en cas de tableau hormonal complexe, un kinésithérapeute du plancher pelvien si des facteurs musculo-squelettiques sont en jeu, ou un psychiatre en cas de problème de santé mentale significatif non traité. Traiter efficacement la baisse de libido nécessite souvent une approche pluridisciplinaire, et je suis toujours honnête avec mes patientes sur les autres professionnels qui pourraient les aider.

Faire le premier pas

Un changement dans votre désir d’intimité n’est pas quelque chose que vous devez simplement accepter. La British Menopause Society propose des ressources utiles sur la santé sexuelle et les changements de libido pendant la transition ménopausique. Si cela affecte votre qualité de vie ou votre relation, une aide est disponible. J’encourage chaque femme concernée à consulter pour un bilan adapté. Vous méritez de vous sentir vous-même à nouveau.