L'adénomyose : cette pathologie fréquente que trop de femmes ne connaissent pas

Mars est le mois de sensibilisation à l'endométriose, et bien que l'endométriose reçoive à juste titre une attention croissante, je souhaite aujourd'hui vous parler d'une pathologie étroitement liée mais bien moins connue : l'adénomyose. Dans ma consultation, je vois chaque semaine des femmes qui souffrent de règles abondantes et douloureuses depuis des années — parfois des décennies — sans qu'on leur ait jamais dit que l'adénomyose pouvait en être la cause. C'est l'une des pathologies que je diagnostique le plus fréquemment, et l'une des plus sous-reconnues en gynécologie.

Si vous n'avez jamais entendu parler d'adénomyose, vous êtes loin d'être seule. Mais comprendre cette pathologie pourrait être la clé pour enfin obtenir des réponses sur vos symptômes.

Qu'est-ce que l'adénomyose exactement ?

L'adénomyose survient lorsque le tissu qui tapisse normalement l'intérieur de l'utérus — l'endomètre — commence à se développer dans la paroi musculaire de l'utérus, appelée myomètre. Chaque mois, ce tissu déplacé réagit aux changements hormonaux comme le ferait la muqueuse normale : il s'épaissit, se désagrege et saigne. Mais comme il est emprisonné dans la paroi musculaire, il n'a nulle part où aller. Cela entraîne une inflammation localisée, un gonflement et, avec le temps, un utérus volumineux et augmenté de taille.

L'adénomyose peut être diffuse, affectant de larges zones de la paroi utérine, ou focale, formant une masse distincte appelée adénomyome. Les deux formes peuvent provoquer des symptômes importants, bien que le tableau et la sévérité puissent varier considérablement d'une femme à l'autre. Certaines femmes présentent une adénomyose étendue visible à l'imagerie mais des symptômes relativement légers, tandis que d'autres ont une atteinte plus localisée qui cause des douleurs invalidantes.

Quelle différence avec l'endométriose ?

C'est une question que l'on me pose très fréquemment, et c'est une distinction importante. Les deux pathologies impliquent du tissu de type endométrial qui se développe là où il ne devrait pas, mais la localisation est différente :

• Endométriose : le tissu se développe à l'extérieur de l'utérus — sur les ovaires, les trompes de Fallope, l'intestin, la vessie et d'autres structures pelviennes
• Adénomyose : le tissu se développe à l'intérieur de la paroi musculaire de l'utérus lui-même

Les deux pathologies coexistent fréquemment. Les recherches suggèrent que 40 à 50 % des femmes atteintes d'endométriose ont également une adénomyose, c'est pourquoi il est si important de rechercher les deux lors de l'exploration de douleurs pelviennes ou de règles abondantes. Elles partagent certains symptômes — notamment les règles douloureuses — mais l'adénomyose tend à provoquer des saignements menstruels plus abondants, tandis que l'endométriose est plus souvent associée à des douleurs pelviennes profondes et à des douleurs pendant les rapports sexuels.

Elles peuvent nécessiter des approches thérapeutiques différentes, c'est pourquoi un diagnostic précis est essentiel.

Reconnaître les symptômes

Les symptômes de l'adénomyose peuvent aller de légers à sévèrement invalidants. Les plus fréquents que je constate chez mes patientes sont :

• Saignements menstruels abondants : des règles prolongées, excessivement abondantes, nécessitant des changements fréquents de protections. De nombreuses femmes décrivent des épisodes d'hémorragie, l'expulsion de gros caillots ou la nécessité de doubler les protections
• Règles douloureuses (dysménorrhée) : des crampes intenses, débutant souvent avant les règles et persistant tout au long. Cette douleur répond souvent mal aux antalgiques en vente libre
• Douleurs pelviennes chroniques : une douleur sourde et persistante ou une sensation de pression dans le bas-ventre, présente tout au long du cycle et pas uniquement pendant les règles
• Ballonnements et pression pelvienne : une sensation de lourdeur ou de plénitude dans le bassin, parfois décrite comme une sensation de pesanteur. Certaines femmes remarquent une distension abdominale visible, parfois appelée « ventre d'adénomyose »
• Douleurs pendant les rapports : en particulier des douleurs profondes, pouvant affecter significativement la vie intime
• Fatigue : souvent liée à une perte de sang chronique entraînant une anémie ferriprive, mais également liée à la nature inflammatoire de la pathologie elle-même

Beaucoup de femmes que je rencontre se sont entendu dire que leurs règles abondantes étaient « simplement leur normal » ou gèrent la situation avec des doses croissantes d'antalgiques depuis des années. Si cela vous semble familier, je vous encourage à consulter un spécialiste.

Comment diagnostique-t-on l'adénomyose ?

Historiquement, l'adénomyose ne pouvait être confirmée qu'en examinant l'utérus après hystérectomie. Cela signifiait que pendant de nombreuses années, on considérait que c'était un diagnostic posé principalement chez les femmes de plus de 40 ans. Nous savons désormais que ce n'est pas le cas — l'adénomyose touche des femmes de tous âges, y compris dans la vingtaine et la trentaine.

L'avancée qui a tout changé est l'imagerie spécialisée :

• Échographie endovaginale : lorsqu'elle est réalisée par un opérateur expérimenté, elle peut identifier les caractéristiques de l'adénomyose avec une grande précision. Il s'agit notamment d'un épaississement asymétrique du myomètre, de kystes myométriaux, d'un aspect hétérogène de la paroi utérine et d'une forme en « point d'interrogation » de l'utérus. C'est l'examen de première intention que j'utilise dans ma pratique
• IRM : l'imagerie par résonance magnétique offre un excellent détail des tissus mous et peut être particulièrement utile pour cartographier l'étendue de la maladie, différencier l'adénomyose des fibromes et planifier le traitement chirurgical. Elle est particulièrement utile dans les cas complexes ou lorsque les résultats échographiques sont non concluants

La qualité du diagnostic dépend fortement de l'expérience de la personne qui réalise et interprète l'examen. Une échographie standard peut entièrement passer à côté de l'adénomyose si l'échographiste n'est pas spécifiquement formé pour la rechercher. C'est l'une des raisons pour lesquelles un bilan spécialisé est si précieux.

Options thérapeutiques : que peut-on faire ?

La bonne nouvelle est qu'il existe de multiples options de traitement pour l'adénomyose, et la bonne approche dépend de la sévérité de vos symptômes, de votre âge et de votre souhait de préserver votre fertilité. Je travaille toujours avec mes patientes pour élaborer un plan individualisé.

Traitements hormonaux :

• Stérilet hormonal Mirena : c'est souvent ma recommandation de première intention. Le Mirena libère de la progestérone directement dans l'utérus, amincissant la muqueuse et réduisant significativement les saignements et la douleur. De nombreuses femmes constatent une amélioration spectaculaire en 3 à 6 mois
• Pilule contraceptive combinée : prise en continu (sans la pause habituelle), elle peut supprimer l'ovulation et réduire la stimulation hormonale cyclique qui entretient les symptômes d'adénomyose
• Traitements progestatifs : les progestatifs oraux, la pilule au désogestrel ou les progestatifs injectables peuvent tous contribuer à gérer les saignements et la douleur
• Analogues de la GnRH : ces médicaments suppriment temporairement la production d'œstrogènes, créant une ménopause réversible. Ils peuvent être très efficaces pour soulager les symptômes, mais sont généralement utilisés à court terme ou comme traitement de transition, en raison des effets secondaires liés au faible taux d'œstrogènes

Traitements médicaux non hormonaux :

• Acide tranexamique : réduit les pertes sanguines menstruelles et peut être pris uniquement pendant les règles
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : l'acide méfénamique et l'ibuprofène peuvent aider à la fois pour la douleur et les saignements

Options chirurgicales :

• Hystérectomie : elle reste le seul traitement définitif de l'adénomyose. Pour les femmes qui ont accompli leur projet familial et dont les symptômes affectent sévèrement leur qualité de vie, elle peut être véritablement libératrice. Les techniques chirurgicales modernes, notamment les approches laparoscopiques et robotiques, permettent des durées de convalescence plus courtes et de meilleurs résultats
• Adénomyomectomie : dans des cas sélectionnés, en particulier l'adénomyose focale chez des femmes souhaitant préserver leur fertilité, l'excision chirurgicale du tissu adénomyosique peut être envisagée. Il s'agit d'une intervention plus complexe nécessitant une sélection rigoureuse des patientes

Adénomyose et fertilité

C'est un domaine de recherche en pleine expansion et un sujet qui préoccupe naturellement beaucoup de mes jeunes patientes. La relation entre adénomyose et fertilité est complexe et pas encore pleinement comprise, mais les preuves s'accumulent.

L'adénomyose peut affecter la fertilité de plusieurs façons : elle peut modifier la contractilité utérine, perturber l'implantation de l'embryon et créer un environnement moins favorable au sein de la cavité utérine. Les études suggèrent que les femmes atteintes d'adénomyose peuvent présenter des taux d'implantation plus faibles et des taux de fausse couche plus élevés, y compris dans le cadre de traitements de FIV.

Cependant, cela ne signifie pas qu'une grossesse est impossible. De nombreuses femmes atteintes d'adénomyose conçoivent naturellement, et pour celles qui suivent un traitement de fertilité, la connaissance de la pathologie permet une meilleure prise en charge. Un prétraitement par analogues de la GnRH, par exemple, a montré des résultats prometteurs pour améliorer les résultats de FIV chez les femmes atteintes d'adénomyose. Si vous essayez de concevoir et que vous présentez des symptômes évocateurs d'adénomyose, je vous recommande un bilan approfondi avant de commencer un traitement.

Quand faut-il consulter ?

J'encourage toute femme à consulter un spécialiste si elle présente :

• Des règles qui deviennent progressivement plus abondantes ou plus douloureuses
• Des saignements menstruels durant plus de 7 jours
• L'expulsion de gros caillots ou des épisodes de « débordement »
• Des douleurs pelviennes persistant en dehors des règles
• Des symptômes d'anémie — fatigue, essoufflement, pâleur
• Des difficultés à concevoir, en particulier associées à des règles douloureuses ou abondantes
• Le sentiment que quelque chose ne va pas, même si on vous a dit que vos symptômes étaient « normaux »

Vous connaissez votre corps. Si vos règles affectent de manière significative votre capacité à travailler, faire du sport, sortir ou simplement profiter de la vie, ce n'est pas une fatalité. L'adénomyose se traite, et la première étape est d'obtenir le bon diagnostic.