Fibromes utérins : surveiller, agir, traiter

Les fibromes comptent parmi les découvertes gynécologiques les plus fréquentes — à 50 ans, jusqu'à 70 % des femmes en auront développé au moins un. Pourtant, malgré leur fréquence, il persiste une confusion considérable sur le moment où les fibromes nécessitent un traitement et sur les options réellement disponibles en 2026.

Qu'est-ce qu'un fibrome ?

Les fibromes (ou léiomyomes) sont des tumeurs bénignes de la paroi musculaire de l'utérus. Ils peuvent varier d'une taille d'un petit pois à celle d'un melon, et vous pouvez en avoir un seul ou plusieurs. Leur localisation compte autant que leur taille — un petit fibrome à l'intérieur de la cavité utérine peut provoquer des saignements importants, tandis qu'un fibrome volumineux sur la surface extérieure peut ne causer aucun symptôme.

Types de fibromes : pourquoi la localisation est déterminante

Lorsque j'aborde les fibromes avec mes patientes, la première chose que j'explique est que tous les fibromes ne se valent pas. Leur position au sein de l'utérus détermine les symptômes qu'ils provoquent et l'urgence de leur prise en charge :

• Fibromes sous-muqueux — ils se développent dans la cavité utérine elle-même. Même de petite taille, ce sont ceux qui provoquent le plus souvent des règles abondantes et des problèmes de fertilité. D'expérience, un fibrome sous-muqueux de 2 cm peut causer bien plus de désagréments qu'un fibrome de 8 cm situé sur la paroi externe.
• Fibromes intramuraux — le type le plus fréquent, se développant dans l'épaisseur de la paroi musculaire de l'utérus. Ils peuvent augmenter significativement le volume de l'utérus et provoquer des saignements abondants, des symptômes de compression, ou les deux, selon leur taille et leur nombre.
• Fibromes sous-séreux — ils se développent à la surface externe de l'utérus. Ils ont tendance à ne pas affecter les règles mais peuvent exercer une pression sur la vessie ou l'intestin, entraînant des envies fréquentes d'uriner ou une constipation.
• Fibromes pédiculés — fibromes sous-muqueux ou sous-séreux qui développent un pédicule. Les fibromes sous-muqueux pédiculés peuvent parfois être retirés par hystéroscopie (par le col de l'utérus), ce qui constitue une approche moins invasive.

Comment les fibromes sont-ils diagnostiqués ?

L'échographie endovaginale est l'examen de première intention pour les fibromes et c'est ce que j'utilise en consultation pour l'évaluation initiale. Elle permet d'identifier les fibromes, de mesurer leur taille et de donner une bonne indication de leur position. Pour la planification chirurgicale — en particulier si une myomectomie est envisagée — l'IRM fournit une cartographie bien plus détaillée du nombre, de la localisation et de la vascularisation des fibromes. Je demande souvent une IRM lorsqu'il existe de multiples fibromes ou lorsque les résultats échographiques sont complexes, car l'approche chirurgicale dépend fortement de ces informations.

Fibromes et ethnicité

C'est un sujet que j'aborde régulièrement en consultation. Les fibromes sont environ trois fois plus fréquents chez les femmes noires que chez les femmes blanches, et ils tendent à apparaître à un âge plus jeune, à être plus volumineux et à provoquer des symptômes plus sévères. Les raisons de cette disparité ne sont pas entièrement comprises — des facteurs génétiques, hormonaux et environnementaux semblent tous jouer un rôle. En pratique, cela signifie que les femmes noires peuvent nécessiter un dépistage plus précoce, un suivi plus rapproché, et que leurs symptômes ne doivent pas être banalisés.

Quand les fibromes nécessitent-ils une attention particulière ?

De nombreux fibromes sont découverts fortuitement à l'échographie et ne nécessitent aucun traitement. Cependant, vous devriez consulter un spécialiste si vous présentez :

• Des règles abondantes qui affectent votre qualité de vie ou provoquent une anémie
• Des symptômes de compression tels que des envies fréquentes d'uriner, des difficultés à vider la vessie ou une constipation
• Des douleurs pelviennes ou une sensation de pesanteur dans le bas-ventre
• Une croissance rapide d'un fibrome sur des échographies successives
• Des difficultés à concevoir, lorsqu'un fibrome pourrait déformer la cavité utérine

Quelles sont les options de traitement ?

Le traitement doit toujours être adapté à vos symptômes, votre âge et votre souhait de préserver votre fertilité. Dans ma pratique, je prends le temps de détailler chaque option afin que chaque femme puisse faire un choix pleinement éclairé.

Surveillance active — si vos fibromes provoquent peu de symptômes et que vous approchez de la ménopause, une surveillance par échographies régulières peut suffire. Les fibromes sont œstrogéno-dépendants et régressent généralement après la ménopause.

Traitement médical — pour les saignements abondants, l'acide tranéxamique (pris pendant les règles) peut réduire les pertes menstruelles jusqu'à 50 %. Il est non hormonal et bien toléré. Le système intra-utérin Mirena (SIU) est également une excellente option de première intention — il amincit la muqueuse utérine et peut réduire considérablement les saignements, bien qu'il fonctionne mieux lorsque les fibromes ne déforment pas la cavité. Les analogues de la GnRH comme la leuproréline peuvent réduire temporairement la taille des fibromes en induisant un état similaire à la ménopause, mais ils sont généralement utilisés pendant trois à six mois avant la chirurgie plutôt que comme traitement au long cours, en raison de leurs effets secondaires et de leur impact sur la densité osseuse.

Embolisation des artères utérines (EAU) — une procédure radiologique mini-invasive réalisée par un radiologue interventionnel. De fines particules sont injectées dans les vaisseaux sanguins alimentant les fibromes, coupant leur apport et provoquant leur réduction de volume au cours des mois suivants. La récupération est plus rapide qu'après une chirurgie, mais cette technique n'est généralement pas recommandée aux femmes souhaitant une grossesse.

Myomectomie — l'ablation chirurgicale des fibromes tout en préservant l'utérus. C'est l'option privilégiée pour les femmes qui souhaitent concevoir. Elle peut être réalisée par hystéroscopie (par le col de l'utérus, pour les fibromes sous-muqueux), par cœlioscopie ou par chirurgie ouverte, selon la taille et le nombre des fibromes.

Hystérectomie — le traitement définitif pour les femmes qui ont complété leur famille et présentent des symptômes sévères. Elle peut souvent être réalisée par cœlioscopie ou par voie vaginale, avec des temps de récupération plus courts que la chirurgie ouverte.

Approches plus récentes — les ultrasons focalisés guidés par IRM (MRgFUS) utilisent des ondes ultrasonores ciblées pour chauffer et détruire le tissu fibromateux sans incision. Cette technique est disponible dans un petit nombre de centres au Royaume-Uni et convient mieux à certains types de fibromes. J'en discute avec les patientes désireuses d'éviter la chirurgie, bien que les données à long terme soient encore en cours de maturation.

Fibromes et grossesse

Je reçois souvent des femmes inquiètes de l'impact des fibromes sur leur capacité à concevoir. La réponse dépend de la localisation. Les fibromes sous-muqueux qui déforment la cavité utérine peuvent interférer avec l'implantation et il est généralement préférable de les retirer avant de tenter une conception. Les fibromes intramuraux et sous-séreux n'empêchent généralement pas la grossesse, bien que les fibromes volumineux puissent parfois être associés à des fausses couches, un accouchement prématuré ou des complications lors de l'accouchement. Pendant la grossesse elle-même, les fibromes peuvent croître en raison de l'augmentation des œstrogènes, et certaines femmes peuvent présenter une « nécrobiose aseptique » — lorsqu'un fibrome dépasse son apport sanguin, provoquant une douleur aiguë prise en charge de manière conservative par le repos et les antalgiques. Je rassure toujours mes patientes : la plupart des femmes porteuses de fibromes mènent des grossesses sans complications, mais un suivi attentif est de mise.